Salud
La política social punitiva: un determinante radical de la salud
26/08/2019 | Elias Nosrati, Michael Marmot
"Enviaré a un hombre a prisión por pedir comida cuando tenga hambre", fue la confesión de un juez del Reino Unido antes de condenar a una persona sin hogar a 4 meses de cárcel por mendicidad persistente. Este no es un incidente aislado. En toda Europa, un número creciente de personas vulnerables son blanco de las autoridades públicas por el llamado comportamiento antisocial, en el que se incluyen un aparentemente irreprimible pero inexplicable impulso a dormir en pavimentos en lugar de en camas, o de dedicarse a exhibir en público objetos propios de la pobreza.
Tal comportamiento y su tratamiento punitivo por parte del Estado es el síntoma de una dinámica política de mayor alcance. En la Europa posterior a la recesión, un aspecto de esta dinámica ha recibido mucha atención, a saber, la austeridad fiscal, cuyos efectos nocivos para la salud han sido bien establecidos. Tal conclusión es parte de una literatura científica emergente que examina cómo el nivel macro de las fuerzas políticas y económicas ejercen efectos poderosos sobre salud de la población.
Pero junto con la reducción del bienestar, también deberíamos considerar el efecto sobre la salud de la población de legislaciones y políticas disciplinarias mediante las cuales se limita y controla la inestabilidad que fue provocada por el declive económico. La política social punitiva combina el desmantelamiento del Estado del bienestar con la expansión del Estado penal y su correlatos institucionales. Está asociada con la regulación de la pobreza y de la fragmentación social en los remolinos de los choques políticos o económicos, como las recesiones, el declive industrial o la profundización de las desigualdades. La política social punitiva también refleja las oscilantes preocupaciones del Estado, que van desde ofrecer apoyo social a los pobres hasta suprimir su incómoda pero visible presencia en la esfera pública.
Un modelo de este patrón se ve en la reciente historia estadounidense, en donde el crecimiento de las brechas en los ingresos de los de arriba y los de abajo del orden socioeconómico ha sido acompañada por una disminución de las prestaciones sociales para la mayor parte de quienes los necesitan. De 1970 a 1996, las prestaciones para las familias pobres con niños cayeron más del 40% en términos reales en la mayoría de los estados. Por ejemplo, la media mensual del pago de las prestaciones sociales para madres solteras procedente de la Ayuda para las Familias con Hijos Dependientes (AFDC) , medido en dólares constantes, cayeron en picado de 221 dólares en 1970 a 119 dólares en 1995 lo que equivale a una disminución neta de más del 50% en poder adquisitivo. Desde la reforma del Estado del bienestar de 1996 realizada durante el mandato del ex presidente de Estados Unidos, Bill Clinton, análoga a las actuales transformaciones del Estado de bienestar británico, las transferencias sociales han caído al menos otro 20%, hasta el punto de que, a partir de julio de 2016, las prestaciones de la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas para una familia de tres sin ningún otro ingreso estaban por debajo de la mitad de la línea de pobreza oficial en todos los estados de EE UU. En la mayoría de los estados, las prestaciones fueron inferiores a la línea de pobreza del 30%.
Al mismo tiempo, desde principios de la década de 1970, en Estados Unidos se han disparado los encarcelamientos hasta alcanzar un pico de casi ocho reclusos por cada 1000 residentes, con un número absoluto de más de 2,3 millones de personas tras las rejas en su máximo en 2006, con una cantidad actual que queda muy cerca de dicha cifra, lo que equivale a un aumento de siete veces en cerca de cuatro décadas. La población correccional total, que incluye aquellas personas en libertad provisional y libertad condicional, en gran parte extraídas de poblaciones socioeconómicamente pobres y no blancas, ha llegado a alcanzar casi las 7 millones de personas en Estados Unidos.
Este crecimiento punitivo no es una función lineal del crimen ya que las tasas de encarcelamiento son más de tres veces más altas en lugares en donde se concentra la pobreza que en comunidades con tasas de criminalidad semejantes. En 1972, el porcentaje de hombres afroamericanos menores de 40 años con no más de 12 años completados de educación que estaban tras las rejas era aproximadamente del 4%. En 2010, este número se había más que cuadruplicado para alcanzar casi 18%. Para los estadounidenses de origen europeo con a lo sumo un diploma de escuela secundaria, la tasa de encarcelamiento, durante el mismo período, aumentó de alrededor el 1% a aproximadamente el 4%. Si observamos solo a aquellos que nunca completaron su educación secundaria, la cifra aumentó del 12% al 35% para los afroamericanos y del 2% a alrededor del 13% para los europeos. Por el contrario, para personas con al menos algo de educación universitaria, las tasas de encarcelamiento se mantuvieron prácticamente sin cambios en ambos grupos, alrededor del 2% y del 0,5%, respectivamente. La comparación de cohortes de nacimiento de individuos nacidos durante 1945-1949, por un lado, con los nacidos durante 1975-1979, por otro, revela que las probabilidades de encarcelamiento estimadas durante el curso de la vida para aquellos sin un diploma de estudios secundarios, ha aumentado del 4% a algo menos del 30% para los estadounidenses de origen europeos y de alrededor del 15% a más del 60% para los afroamericanos.
¿Cómo se relacionan estos cambios con las desigualdades en salud y bienestar? La Revisión Marmot de 2010 ofreció seis recomendaciones de políticas para el Reino Unido: dar a cada niño el mejor comienzo en la vida; permitir a las personas maximizar su capacidades y tener control sobre sus vidas; crear un ambiente de trabajo justo para todos; asegurar niveles de vida saludables para todos; crear y desarrollar comunidades saludables y sostenible; y fortalecer el papel y el impacto de la prevención de las enfermedades. Pero la política social punitiva funciona en contra cada una de estas recomendaciones intensificando las consecuencias que tiene el declive económico para las desigualdades en salud.
En Estados Unidos, los exreclusos están sumidos en un contexto de salarios bajos, trabajos precarios, si no de sencillamente desempleo crónico, y tienen tasas de mortalidad cerca de 13 veces mayores que las de la población comparable, especialmente debido al suicidio, exposición a violencia en el vecindario y el desarrollo de enfermedades relacionado contra el estrés. Para una madre soltera que lucha por ganar lo mínimo para sobrevivir mientras su compañero completa su sentencia tras las rejas, el desahucio da como resultado una una nueva forma de descenso social, ya que podría conducir a una incapacidad para asegurar una vivienda digna para su familia, a un nuevo descenso social y a un aumento del riesgo de acabar viviendo en la calle sin techo. De estos impactos del encarcelamiento se deduce que, en el origen, la política social punitiva es un determinante de los efectos de experiencias adversas durante la infancia: sus graves efectos transgeneracionales quedan ilustrados por cómo los niños con un padre encarcelado tienen una mayor probabilidad, entre otros factores, de abandonar la escuela, quedarse sin hogar y sufrir una variedad de problemas de salud. El hecho de que el riesgo acumulado de experimentar el encarcelamiento parental a la edad de 14 años entre los niños afroamericanos conduzca a que el abandono de la escuela secundaria supere el 50% informa de la magnitud de este fenómeno social, político y de salud pública. Desahucio, movilidad residencial descendente y una resultante inestabilidad en las relaciones sociales agravan las exposiciones durante la infancia a acontecimientos adversos que activamente modelan las trayectorias vitales y la susceptibilidad a las enfermedades.
Además, así como la austeridad tiene efectos regionalmente diferenciados en Europa, paisajes urbanos concretos se han atrofiado bajo el peso del sistema de justicia penal en EE UU, el cual ha extirpado de su barrios a hombres en lo mejor de su vida, deja familias desgarradas, rompe las redes sociales, y atrapa a comunidades locales en ciclos viciosos de declive económico, violencia, malestar ciudadano y nuevos tratamientos punitivos por parte del estado. En tal clima, las intervenciones de salud pública, allí donde no se han cancelado debido a recortes en el Estado de bienestar, no podrán eliminar las desigualdades en salud a menos que aborden y reparen sus determinantes desde la raíz. En otras palabras, ¿por qué tratar personas y enviarlos de vuelta a vivir en condiciones que les hicieron enfermar?
¿Es todo esto una peculiaridad estadounidense? Ciertamente, la reducción de las políticas de bienestar no lo es: a raíz de una estricta austeridad fiscal, durante la post recesión en Europa, la salud de la población ha sufrido un golpe. El cinturón de ajuste presupuestario ha erosionado los sistemas de salud, ha precipitado brotes de enfermedades infecciosas e hizo que los patrones sociales de salud y enfermedad fueran más pronunciados. Tampoco es la expansión penal una singularidad estadounidense. Aunque en ningún sitio se acerca a las cifras absolutas de Estados Unidos —y a pesar de las penas no privativas de la libertad— las cárceles europeas están al límite de su capacidad: solo algo menos del 30% de las administraciones penitenciarias experimentan hacinamiento y, desde 2009, la densidad penitenciaria europea se ha mantenido cercana al 100%. En Inglaterra y Gales, el sistema penitenciario ha estado superpoblado todos los años desde 1994 y la población carcelaria ha aumentado un 82% en las últimas tres décadas. En toda Europa, las presiones políticas sobre el estado del bienestar han estado acompañadas por el tratamiento punitivo de aquellos encadenados a los peldaños inferiores del orden socioeconómico; en particular, los migrantes poscoloniales y sus descendientes, cuya presencia desproporcionada en las cárceles europeas se hace eco de la de los afroamericanos al otro lado del Atlántico.
Para los investigadores y los responsables de políticas en salud pública, y para otros, es urgente que adoptemos un enfoque multidimensional en la comprensión de las desigualdades y los determinantes causales en su raíz. Las causas de las causas de la mala salud no operan aisladas unas de otras y tienden a formarse mutuamente en la intersección de poderosas fuerzas políticas y económicas. Para revertir los efectos duraderos de la política social punitiva, por lo tanto, es insuficiente actuar sobre un único determinante de salud, incluso si ese determinante de salud está causando daños importantes por sí mismo. Por ejemplo, poner fin a la hipercarcelación es poco probable que ayude a los más vulnerables de la sociedad a menos que la prisión se vea en conjunto con otras importantes instituciones sociales, incluidas las escuelas, los mercados laborales y los sistemas de salud y de asistencia social. Además, uno no puede ayudar sin percatarse de que el intervencionismo retributivo del estado dirigido a la parte inferior de la estructura de clases está en marcado contraste con su proteccionismo benefactor hacia los de arriba, el cual se caracteriza por un abanico de generosos beneficios integrados en un régimen de impuestos hábilmente adaptado. En resumen, ofrecer bienestar a los ricos mientras se castiga a los pobres no es un medio de lograr la equidad en salud.
Elias Nosrati: Merton College, University of Oxford, UK; Michael Marmot: Institute of Health Equity, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, UK.
Otras lecturas
Desmond M. Evicted: poverty and profit in the American City. New York: Penguin, 2016
Faricy L. Welfare for the wealthy: parties, social spending, and inequality in the United States. New York, NY: Cambridge University Press, 2016
Geremek B. Poverty: a history. Oxford: Blackwell, 1997
Stuckler D, Basu S. The body economic: eight experiments in economic recovery, from Iceland to Greece. London: Penguin, 2013
Travis J, Western B, Redburn FS. The growth of incarceration in the United States: exploring causes and consequences. Washington, DC: The National Academies Press, 2014
Wacquant L. Punishing the poor: the neoliberal government of social insecurity. Durham, NC: Duke University Press, 2009. Trad: Castigar a los pobres. El gobierno neoliberal de la inseguridad social. Gedisa, 2010 <https://issuu.com/hansmejiaguerrero/docs/wacquant._castgar_a_los_pobres>;
Western B. Homeward: life in the year after prison. New York, NY: Russell Sage Foundation, 2018
The Lancet, Vol 39, 4/08/2019
Tal comportamiento y su tratamiento punitivo por parte del Estado es el síntoma de una dinámica política de mayor alcance. En la Europa posterior a la recesión, un aspecto de esta dinámica ha recibido mucha atención, a saber, la austeridad fiscal, cuyos efectos nocivos para la salud han sido bien establecidos. Tal conclusión es parte de una literatura científica emergente que examina cómo el nivel macro de las fuerzas políticas y económicas ejercen efectos poderosos sobre salud de la población.
Pero junto con la reducción del bienestar, también deberíamos considerar el efecto sobre la salud de la población de legislaciones y políticas disciplinarias mediante las cuales se limita y controla la inestabilidad que fue provocada por el declive económico. La política social punitiva combina el desmantelamiento del Estado del bienestar con la expansión del Estado penal y su correlatos institucionales. Está asociada con la regulación de la pobreza y de la fragmentación social en los remolinos de los choques políticos o económicos, como las recesiones, el declive industrial o la profundización de las desigualdades. La política social punitiva también refleja las oscilantes preocupaciones del Estado, que van desde ofrecer apoyo social a los pobres hasta suprimir su incómoda pero visible presencia en la esfera pública.
Un modelo de este patrón se ve en la reciente historia estadounidense, en donde el crecimiento de las brechas en los ingresos de los de arriba y los de abajo del orden socioeconómico ha sido acompañada por una disminución de las prestaciones sociales para la mayor parte de quienes los necesitan. De 1970 a 1996, las prestaciones para las familias pobres con niños cayeron más del 40% en términos reales en la mayoría de los estados. Por ejemplo, la media mensual del pago de las prestaciones sociales para madres solteras procedente de la Ayuda para las Familias con Hijos Dependientes (AFDC) , medido en dólares constantes, cayeron en picado de 221 dólares en 1970 a 119 dólares en 1995 lo que equivale a una disminución neta de más del 50% en poder adquisitivo. Desde la reforma del Estado del bienestar de 1996 realizada durante el mandato del ex presidente de Estados Unidos, Bill Clinton, análoga a las actuales transformaciones del Estado de bienestar británico, las transferencias sociales han caído al menos otro 20%, hasta el punto de que, a partir de julio de 2016, las prestaciones de la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas para una familia de tres sin ningún otro ingreso estaban por debajo de la mitad de la línea de pobreza oficial en todos los estados de EE UU. En la mayoría de los estados, las prestaciones fueron inferiores a la línea de pobreza del 30%.
Al mismo tiempo, desde principios de la década de 1970, en Estados Unidos se han disparado los encarcelamientos hasta alcanzar un pico de casi ocho reclusos por cada 1000 residentes, con un número absoluto de más de 2,3 millones de personas tras las rejas en su máximo en 2006, con una cantidad actual que queda muy cerca de dicha cifra, lo que equivale a un aumento de siete veces en cerca de cuatro décadas. La población correccional total, que incluye aquellas personas en libertad provisional y libertad condicional, en gran parte extraídas de poblaciones socioeconómicamente pobres y no blancas, ha llegado a alcanzar casi las 7 millones de personas en Estados Unidos.
Este crecimiento punitivo no es una función lineal del crimen ya que las tasas de encarcelamiento son más de tres veces más altas en lugares en donde se concentra la pobreza que en comunidades con tasas de criminalidad semejantes. En 1972, el porcentaje de hombres afroamericanos menores de 40 años con no más de 12 años completados de educación que estaban tras las rejas era aproximadamente del 4%. En 2010, este número se había más que cuadruplicado para alcanzar casi 18%. Para los estadounidenses de origen europeo con a lo sumo un diploma de escuela secundaria, la tasa de encarcelamiento, durante el mismo período, aumentó de alrededor el 1% a aproximadamente el 4%. Si observamos solo a aquellos que nunca completaron su educación secundaria, la cifra aumentó del 12% al 35% para los afroamericanos y del 2% a alrededor del 13% para los europeos. Por el contrario, para personas con al menos algo de educación universitaria, las tasas de encarcelamiento se mantuvieron prácticamente sin cambios en ambos grupos, alrededor del 2% y del 0,5%, respectivamente. La comparación de cohortes de nacimiento de individuos nacidos durante 1945-1949, por un lado, con los nacidos durante 1975-1979, por otro, revela que las probabilidades de encarcelamiento estimadas durante el curso de la vida para aquellos sin un diploma de estudios secundarios, ha aumentado del 4% a algo menos del 30% para los estadounidenses de origen europeos y de alrededor del 15% a más del 60% para los afroamericanos.
¿Cómo se relacionan estos cambios con las desigualdades en salud y bienestar? La Revisión Marmot de 2010 ofreció seis recomendaciones de políticas para el Reino Unido: dar a cada niño el mejor comienzo en la vida; permitir a las personas maximizar su capacidades y tener control sobre sus vidas; crear un ambiente de trabajo justo para todos; asegurar niveles de vida saludables para todos; crear y desarrollar comunidades saludables y sostenible; y fortalecer el papel y el impacto de la prevención de las enfermedades. Pero la política social punitiva funciona en contra cada una de estas recomendaciones intensificando las consecuencias que tiene el declive económico para las desigualdades en salud.
En Estados Unidos, los exreclusos están sumidos en un contexto de salarios bajos, trabajos precarios, si no de sencillamente desempleo crónico, y tienen tasas de mortalidad cerca de 13 veces mayores que las de la población comparable, especialmente debido al suicidio, exposición a violencia en el vecindario y el desarrollo de enfermedades relacionado contra el estrés. Para una madre soltera que lucha por ganar lo mínimo para sobrevivir mientras su compañero completa su sentencia tras las rejas, el desahucio da como resultado una una nueva forma de descenso social, ya que podría conducir a una incapacidad para asegurar una vivienda digna para su familia, a un nuevo descenso social y a un aumento del riesgo de acabar viviendo en la calle sin techo. De estos impactos del encarcelamiento se deduce que, en el origen, la política social punitiva es un determinante de los efectos de experiencias adversas durante la infancia: sus graves efectos transgeneracionales quedan ilustrados por cómo los niños con un padre encarcelado tienen una mayor probabilidad, entre otros factores, de abandonar la escuela, quedarse sin hogar y sufrir una variedad de problemas de salud. El hecho de que el riesgo acumulado de experimentar el encarcelamiento parental a la edad de 14 años entre los niños afroamericanos conduzca a que el abandono de la escuela secundaria supere el 50% informa de la magnitud de este fenómeno social, político y de salud pública. Desahucio, movilidad residencial descendente y una resultante inestabilidad en las relaciones sociales agravan las exposiciones durante la infancia a acontecimientos adversos que activamente modelan las trayectorias vitales y la susceptibilidad a las enfermedades.
Además, así como la austeridad tiene efectos regionalmente diferenciados en Europa, paisajes urbanos concretos se han atrofiado bajo el peso del sistema de justicia penal en EE UU, el cual ha extirpado de su barrios a hombres en lo mejor de su vida, deja familias desgarradas, rompe las redes sociales, y atrapa a comunidades locales en ciclos viciosos de declive económico, violencia, malestar ciudadano y nuevos tratamientos punitivos por parte del estado. En tal clima, las intervenciones de salud pública, allí donde no se han cancelado debido a recortes en el Estado de bienestar, no podrán eliminar las desigualdades en salud a menos que aborden y reparen sus determinantes desde la raíz. En otras palabras, ¿por qué tratar personas y enviarlos de vuelta a vivir en condiciones que les hicieron enfermar?
¿Es todo esto una peculiaridad estadounidense? Ciertamente, la reducción de las políticas de bienestar no lo es: a raíz de una estricta austeridad fiscal, durante la post recesión en Europa, la salud de la población ha sufrido un golpe. El cinturón de ajuste presupuestario ha erosionado los sistemas de salud, ha precipitado brotes de enfermedades infecciosas e hizo que los patrones sociales de salud y enfermedad fueran más pronunciados. Tampoco es la expansión penal una singularidad estadounidense. Aunque en ningún sitio se acerca a las cifras absolutas de Estados Unidos —y a pesar de las penas no privativas de la libertad— las cárceles europeas están al límite de su capacidad: solo algo menos del 30% de las administraciones penitenciarias experimentan hacinamiento y, desde 2009, la densidad penitenciaria europea se ha mantenido cercana al 100%. En Inglaterra y Gales, el sistema penitenciario ha estado superpoblado todos los años desde 1994 y la población carcelaria ha aumentado un 82% en las últimas tres décadas. En toda Europa, las presiones políticas sobre el estado del bienestar han estado acompañadas por el tratamiento punitivo de aquellos encadenados a los peldaños inferiores del orden socioeconómico; en particular, los migrantes poscoloniales y sus descendientes, cuya presencia desproporcionada en las cárceles europeas se hace eco de la de los afroamericanos al otro lado del Atlántico.
Para los investigadores y los responsables de políticas en salud pública, y para otros, es urgente que adoptemos un enfoque multidimensional en la comprensión de las desigualdades y los determinantes causales en su raíz. Las causas de las causas de la mala salud no operan aisladas unas de otras y tienden a formarse mutuamente en la intersección de poderosas fuerzas políticas y económicas. Para revertir los efectos duraderos de la política social punitiva, por lo tanto, es insuficiente actuar sobre un único determinante de salud, incluso si ese determinante de salud está causando daños importantes por sí mismo. Por ejemplo, poner fin a la hipercarcelación es poco probable que ayude a los más vulnerables de la sociedad a menos que la prisión se vea en conjunto con otras importantes instituciones sociales, incluidas las escuelas, los mercados laborales y los sistemas de salud y de asistencia social. Además, uno no puede ayudar sin percatarse de que el intervencionismo retributivo del estado dirigido a la parte inferior de la estructura de clases está en marcado contraste con su proteccionismo benefactor hacia los de arriba, el cual se caracteriza por un abanico de generosos beneficios integrados en un régimen de impuestos hábilmente adaptado. En resumen, ofrecer bienestar a los ricos mientras se castiga a los pobres no es un medio de lograr la equidad en salud.
Elias Nosrati: Merton College, University of Oxford, UK; Michael Marmot: Institute of Health Equity, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, UK.
Otras lecturas
Desmond M. Evicted: poverty and profit in the American City. New York: Penguin, 2016
Faricy L. Welfare for the wealthy: parties, social spending, and inequality in the United States. New York, NY: Cambridge University Press, 2016
Geremek B. Poverty: a history. Oxford: Blackwell, 1997
Stuckler D, Basu S. The body economic: eight experiments in economic recovery, from Iceland to Greece. London: Penguin, 2013
Travis J, Western B, Redburn FS. The growth of incarceration in the United States: exploring causes and consequences. Washington, DC: The National Academies Press, 2014
Wacquant L. Punishing the poor: the neoliberal government of social insecurity. Durham, NC: Duke University Press, 2009. Trad: Castigar a los pobres. El gobierno neoliberal de la inseguridad social. Gedisa, 2010 <https://issuu.com/hansmejiaguerrero/docs/wacquant._castgar_a_los_pobres>;
Western B. Homeward: life in the year after prison. New York, NY: Russell Sage Foundation, 2018
The Lancet, Vol 39, 4/08/2019
