Salud pública
Coronavirus: preguntas clave para la evaluación de impacto
13/02/2020 | Vincent J. Munster et al.
Un nuevo coronavirus, designado como 2019-nCoV, surgió en Wuhan, China, a fines de 2019. Hasta el 24 de enero de 2020, se habían diagnosticado al menos 830 casos en nueve países: China, Tailandia, Japón, Corea del Sur, Singapur , Vietnam, Taiwán, Nepal y los Estados Unidos. Se produjeron veintiséis muertes, principalmente en pacientes que tenían una enfermedad subyacente grave [1]. Aunque muchos detalles sobre la aparición de este virus, como su origen y su capacidad de propagarse entre los humanos, siguen siendo desconocidos, un número creciente de casos parecen haber resultado de la transmisión de humano a humano. Dado el brote de un síndrome respiratorio agudo severo de coronavirus (SARS-CoV) en 2002 y el brote de coronavirus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV) en 2012 [2], el 2019-nCoV es el tercer coronavirus que emerge en la población humana en las últimas dos décadas - una emergencia que ha puesto a las instituciones de salud pública mundial en alerta máxima.
China respondió rápidamente informando a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el brote y compartiendo información sobre la secuencia con la comunidad internacional después del descubrimiento del agente causal. La OMS respondió rápidamente coordinando el desarrollo de los diagnósticos; emitiendo orientación sobre monitoreo de pacientes, recolección de muestras y tratamiento; y proporcionando información actualizada sobre el brote [3]. Varios países de la región, así como Estados Unidos, están evaluando a los viajeros de Wuhan para detectar fiebre, con el objetivo de detectar casos de 2019-nCoV antes de que el virus se propague aún más. Las actualizaciones de China, Tailandia, Corea y Japón indican que la enfermedad asociada con el 2019-nCoV parece ser relativamente leve en comparación con el SARS y el MERS.
Después de los informes iniciales de un virus similar al SARS que surge en Wuhan, parece que el 2019-nCoV puede ser menos patógeno que MERS-CoV y SARS-CoV (ver tabla). Sin embargo, la aparición del virus plantea una pregunta importante: ¿cuál es el papel de la patogenicidad global sobre nuestra capacidad de contener virus emergentes, prevenir la propagación a gran escala y evitar que causen una pandemia o se vuelvan endémicos en la población humana? Las preguntas importantes con respecto a cualquier virus emergente son: ¿Cuál es la forma de la pirámide de la enfermedad? ¿Qué proporción de personas infectadas desarrollan la enfermedad? ¿Y qué proporción de estas personas buscan atención médica? Estas tres preguntas informan la clásica pirámide de vigilancia (ver diagrama) [4] Los coronavirus emergentes plantean una pregunta adicional: ¿Qué tan extendido está el virus en su reservorio? Actualmente, los datos epidemiológicos que nos permitirían dibujar esta pirámide, en gran medida, no están disponibles (ver diagrama).
Claramente, la transmisión eficiente de persona a persona es un requisito para la propagación a gran escala de este virus emergente. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad es un factor indirecto importante en la capacidad de propagación de un virus, así como en nuestra capacidad para identificar a los infectados y contenerla, una relación que es cierta si un brote es el resultado de un solo evento de propagación (SARS- CoV) o por cruces repetidos de la barrera entre especies (MERS-CoV).
Si la infección no causa una enfermedad grave, las personas infectadas probablemente no terminarán en los centros de atención médica. En cambio, irán a trabajar y viajaran, lo que posiblemente propagará el virus a sus contactos, posiblemente incluso a nivel internacional. Queda por determinar si la enfermedad subclínica o leve de 2019-nCoV también está asociada con un riesgo reducido de propagación del virus.
Gran parte de nuestro pensamiento con respecto a la relación entre la transmisibilidad y la patogenicidad de los virus respiratorios ha sido influido por nuestra comprensión del virus de la gripe A: el cambio en la especificidad del receptor necesario para la transmisión eficiente de virus de la gripe aviar de persona a persona conduce a un cambio de tropismo desde el tracto respiratorio inferior al superior, lo que resulta en una menor carga de enfermedad. Dos ejemplos importantes, y recientes, son el virus pandémico H1N1 y el virus de la gripe aviar H7N9. Mientras que el virus H1N1 pandémico, que se une a los receptores en el tracto respiratorio superior, causó una enfermedad relativamente leve y se volvió endémico en la población, el virus H7N9, que se une a los receptores en el tracto respiratorio inferior, tiene una tasa de letalidad de aproximadamente el 40% y hasta ahora ha dado como resultado solo unos pocos grupos pequeños de transmisión de persona a persona.
Es tentador suponer que esta asociación se aplicaría también a otros virus, pero esa semejanza no es un hecho: dos coronavirus que usan el mismo receptor (ACE2) - el NL63 y el SARS-CoV - causan enfermedades de diferente gravedad. Mientras que NL63 generalmente causa una enfermedad leve del tracto respiratorio superior y es endémica en la población humana, el SARS-CoV indujo una enfermedad grave del tracto respiratorio inferior con una tasa de letalidad de alrededor del 11% (ver tabla). El SARS-CoV fue finalmente contenido por medio de vigilancia sindrómica, aislamiento de pacientes y cuarentena de sus contactos. Por lo tanto, la gravedad de la enfermedad no está necesariamente vinculada a la eficiencia de transmisión.
Incluso si un virus causa una enfermedad subclínica o leve en general, algunas personas podrían ser más susceptibles y terminar buscando asistencia. La mayoría de los casos de SARS-CoV y MERS-CoV se asociaron con la transmisión nosocomial en los hospitales [5], resultando al menos en parte del uso de procedimientos generadores de aerosoles en pacientes con enfermedad respiratoria. En particular, los incidentes nosocomiales a partir de súper-propagadores (super-spreaders) parecen haber provocado grandes brotes dentro de y entre entornos de la atención médica. Por ejemplo, el viaje de Hong Kong a Toronto de una persona con SARS-CoV resultó en 128 casos de SARS en un hospital local. Del mismo modo, la introducción de un solo paciente con MERS-CoV de Arabia Saudita en el sistema de salud de Corea del Sur resultó en 186 casos de MERS.
La participación sustancial de la transmisión durante la estancia en un medio hospitalario en los brotes de SARS-CoV y MERS-CoV sugiere que dicha transmisión es un riesgo grave con otros coronavirus respiratorios recientemente emergentes. Además de la vulnerabilidad de los entornos de atención médica a los brotes de coronavirus emergentes, las poblaciones hospitalarias tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones por infección. La edad y las afecciones coexistentes (como diabetes o enfermedad cardíaca) son predictores independientes de resultados adversos en SARS-CoV y MERS-CoV. Por lo tanto, los virus emergentes que pueden pasar desapercibidos debido a que no producen una enfermedad grave en personas sanas pueden representar, sin embargo, un riesgo significativo para las poblaciones vulnerables con afecciones médicas subyacentes.
La falta de manifestaciones graves de la enfermedad afecta nuestra capacidad de contener la propagación del virus. La identificación de las cadenas de transmisión y el seguimiento del contacto posterior son mucho más complicados si muchas personas infectadas permanecen asintomáticas o levemente sintomáticas (suponiendo que estas personas puedan transmitir el virus). Los virus más patógenos que se transmiten bien entre los seres humanos generalmente se pueden contener de manera efectiva a través de la vigilancia sindrómica (fiebre) y el rastreo de contactos, como lo ejemplifica el SARS-CoV y, más recientemente, el virus del Ébola. Aunque la contención en curso del brote del virus del Ébola en la República Democrática del Congo se complica por conflictos violentos, todos los brotes anteriores se contuvieron mediante la identificación de casos y el rastreo de contactos, a pesar de la transmisión eficiente del virus de persona a persona.
Actualmente no sabemos dónde se situa el 2019-nCoV en la escala de transmisibilidad de persona a persona. Pero es seguro asumir que si este virus se transmite de manera eficiente, su patogenicidad aparentemente más baja en comparación con el SARS, posiblemente combinada con incidentes de súper-propagadores en casos específicos, podría permitir la propagación a gran escala. De esta manera, un virus que representa una baja amenaza para la salud a nivel individual puede presentar un alto riesgo a nivel de la población, con el potencial de causar interrupciones en los sistemas de salud pública global y pérdidas económicas. Esta posibilidad garantiza la respuesta agresiva actual dirigida a rastrear y diagnosticar a cada paciente infectado y, por lo tanto, romper la cadena de transmisión del 2019-nCoV.
Se necesita información epidemiológica sobre la patogenicidad y la transmisibilidad de este virus obtenida mediante detección molecular y vigilancia serológica para completar los detalles en la pirámide de vigilancia y guiar la respuesta a este brote. Además, la propensión de los nuevos coronavirus a propagarse en los centros de atención médica indica la necesidad de que las instalaciones periféricas de atención médica estén en espera para identificar también casos potenciales. Además, se necesita una mayor preparación en los mercados de animales y otras instalaciones para animales, mientras se investiga la posible fuente de este virus emergente. Si somos proactivos de esta manera, quizás nunca tengamos que descubrir la verdadera epidemia o potencial pandémico del virus 2019-nCoV.
24/01/2020
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2000929
Vincent J. Munster, Marion Koopmans, Neeltje van Doremalen, Debby van Riel, Emmie de Wit del Laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, Institutos Nacionales de Salud, Hamilton, MT (V.J.M., N.D., E.W.); y el departamento de Viroscience, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Países Bajos (M.K., D.R.).
Referencias
[1] Disease outbreak news (DONs). Geneva: World Health Organization, 2020 (https://www.who.int/csr/don/en/. opens in new tab).
[2] de Wit E, van Doremalen N, Falzarano D, Munster VJ. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol 2016;14:523-534.
[3] Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. Geneva: World Health Organization, 2020 (https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-(2019-ncov)-in-suspected-human-cases).
[4] Gibbons CL, Mangen M-JJ, Plass D, et al. Measuring underreporting and under-ascertainment in infectious disease datasets: a comparison of methods. BMC Public Health 2014;14:147-147.
[5] Chowell G, Abdirizak F, Lee S, et al. Transmission characteristics of MERS and SARS in the healthcare setting: a comparative study. BMC Med 2015;13:210-210.
China respondió rápidamente informando a la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el brote y compartiendo información sobre la secuencia con la comunidad internacional después del descubrimiento del agente causal. La OMS respondió rápidamente coordinando el desarrollo de los diagnósticos; emitiendo orientación sobre monitoreo de pacientes, recolección de muestras y tratamiento; y proporcionando información actualizada sobre el brote [3]. Varios países de la región, así como Estados Unidos, están evaluando a los viajeros de Wuhan para detectar fiebre, con el objetivo de detectar casos de 2019-nCoV antes de que el virus se propague aún más. Las actualizaciones de China, Tailandia, Corea y Japón indican que la enfermedad asociada con el 2019-nCoV parece ser relativamente leve en comparación con el SARS y el MERS.
Después de los informes iniciales de un virus similar al SARS que surge en Wuhan, parece que el 2019-nCoV puede ser menos patógeno que MERS-CoV y SARS-CoV (ver tabla). Sin embargo, la aparición del virus plantea una pregunta importante: ¿cuál es el papel de la patogenicidad global sobre nuestra capacidad de contener virus emergentes, prevenir la propagación a gran escala y evitar que causen una pandemia o se vuelvan endémicos en la población humana? Las preguntas importantes con respecto a cualquier virus emergente son: ¿Cuál es la forma de la pirámide de la enfermedad? ¿Qué proporción de personas infectadas desarrollan la enfermedad? ¿Y qué proporción de estas personas buscan atención médica? Estas tres preguntas informan la clásica pirámide de vigilancia (ver diagrama) [4] Los coronavirus emergentes plantean una pregunta adicional: ¿Qué tan extendido está el virus en su reservorio? Actualmente, los datos epidemiológicos que nos permitirían dibujar esta pirámide, en gran medida, no están disponibles (ver diagrama).
Claramente, la transmisión eficiente de persona a persona es un requisito para la propagación a gran escala de este virus emergente. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad es un factor indirecto importante en la capacidad de propagación de un virus, así como en nuestra capacidad para identificar a los infectados y contenerla, una relación que es cierta si un brote es el resultado de un solo evento de propagación (SARS- CoV) o por cruces repetidos de la barrera entre especies (MERS-CoV).
Si la infección no causa una enfermedad grave, las personas infectadas probablemente no terminarán en los centros de atención médica. En cambio, irán a trabajar y viajaran, lo que posiblemente propagará el virus a sus contactos, posiblemente incluso a nivel internacional. Queda por determinar si la enfermedad subclínica o leve de 2019-nCoV también está asociada con un riesgo reducido de propagación del virus.
Gran parte de nuestro pensamiento con respecto a la relación entre la transmisibilidad y la patogenicidad de los virus respiratorios ha sido influido por nuestra comprensión del virus de la gripe A: el cambio en la especificidad del receptor necesario para la transmisión eficiente de virus de la gripe aviar de persona a persona conduce a un cambio de tropismo desde el tracto respiratorio inferior al superior, lo que resulta en una menor carga de enfermedad. Dos ejemplos importantes, y recientes, son el virus pandémico H1N1 y el virus de la gripe aviar H7N9. Mientras que el virus H1N1 pandémico, que se une a los receptores en el tracto respiratorio superior, causó una enfermedad relativamente leve y se volvió endémico en la población, el virus H7N9, que se une a los receptores en el tracto respiratorio inferior, tiene una tasa de letalidad de aproximadamente el 40% y hasta ahora ha dado como resultado solo unos pocos grupos pequeños de transmisión de persona a persona.
Es tentador suponer que esta asociación se aplicaría también a otros virus, pero esa semejanza no es un hecho: dos coronavirus que usan el mismo receptor (ACE2) - el NL63 y el SARS-CoV - causan enfermedades de diferente gravedad. Mientras que NL63 generalmente causa una enfermedad leve del tracto respiratorio superior y es endémica en la población humana, el SARS-CoV indujo una enfermedad grave del tracto respiratorio inferior con una tasa de letalidad de alrededor del 11% (ver tabla). El SARS-CoV fue finalmente contenido por medio de vigilancia sindrómica, aislamiento de pacientes y cuarentena de sus contactos. Por lo tanto, la gravedad de la enfermedad no está necesariamente vinculada a la eficiencia de transmisión.
Incluso si un virus causa una enfermedad subclínica o leve en general, algunas personas podrían ser más susceptibles y terminar buscando asistencia. La mayoría de los casos de SARS-CoV y MERS-CoV se asociaron con la transmisión nosocomial en los hospitales [5], resultando al menos en parte del uso de procedimientos generadores de aerosoles en pacientes con enfermedad respiratoria. En particular, los incidentes nosocomiales a partir de súper-propagadores (super-spreaders) parecen haber provocado grandes brotes dentro de y entre entornos de la atención médica. Por ejemplo, el viaje de Hong Kong a Toronto de una persona con SARS-CoV resultó en 128 casos de SARS en un hospital local. Del mismo modo, la introducción de un solo paciente con MERS-CoV de Arabia Saudita en el sistema de salud de Corea del Sur resultó en 186 casos de MERS.
La participación sustancial de la transmisión durante la estancia en un medio hospitalario en los brotes de SARS-CoV y MERS-CoV sugiere que dicha transmisión es un riesgo grave con otros coronavirus respiratorios recientemente emergentes. Además de la vulnerabilidad de los entornos de atención médica a los brotes de coronavirus emergentes, las poblaciones hospitalarias tienen un riesgo significativamente mayor de complicaciones por infección. La edad y las afecciones coexistentes (como diabetes o enfermedad cardíaca) son predictores independientes de resultados adversos en SARS-CoV y MERS-CoV. Por lo tanto, los virus emergentes que pueden pasar desapercibidos debido a que no producen una enfermedad grave en personas sanas pueden representar, sin embargo, un riesgo significativo para las poblaciones vulnerables con afecciones médicas subyacentes.
La falta de manifestaciones graves de la enfermedad afecta nuestra capacidad de contener la propagación del virus. La identificación de las cadenas de transmisión y el seguimiento del contacto posterior son mucho más complicados si muchas personas infectadas permanecen asintomáticas o levemente sintomáticas (suponiendo que estas personas puedan transmitir el virus). Los virus más patógenos que se transmiten bien entre los seres humanos generalmente se pueden contener de manera efectiva a través de la vigilancia sindrómica (fiebre) y el rastreo de contactos, como lo ejemplifica el SARS-CoV y, más recientemente, el virus del Ébola. Aunque la contención en curso del brote del virus del Ébola en la República Democrática del Congo se complica por conflictos violentos, todos los brotes anteriores se contuvieron mediante la identificación de casos y el rastreo de contactos, a pesar de la transmisión eficiente del virus de persona a persona.
Actualmente no sabemos dónde se situa el 2019-nCoV en la escala de transmisibilidad de persona a persona. Pero es seguro asumir que si este virus se transmite de manera eficiente, su patogenicidad aparentemente más baja en comparación con el SARS, posiblemente combinada con incidentes de súper-propagadores en casos específicos, podría permitir la propagación a gran escala. De esta manera, un virus que representa una baja amenaza para la salud a nivel individual puede presentar un alto riesgo a nivel de la población, con el potencial de causar interrupciones en los sistemas de salud pública global y pérdidas económicas. Esta posibilidad garantiza la respuesta agresiva actual dirigida a rastrear y diagnosticar a cada paciente infectado y, por lo tanto, romper la cadena de transmisión del 2019-nCoV.
Se necesita información epidemiológica sobre la patogenicidad y la transmisibilidad de este virus obtenida mediante detección molecular y vigilancia serológica para completar los detalles en la pirámide de vigilancia y guiar la respuesta a este brote. Además, la propensión de los nuevos coronavirus a propagarse en los centros de atención médica indica la necesidad de que las instalaciones periféricas de atención médica estén en espera para identificar también casos potenciales. Además, se necesita una mayor preparación en los mercados de animales y otras instalaciones para animales, mientras se investiga la posible fuente de este virus emergente. Si somos proactivos de esta manera, quizás nunca tengamos que descubrir la verdadera epidemia o potencial pandémico del virus 2019-nCoV.
24/01/2020
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2000929
Vincent J. Munster, Marion Koopmans, Neeltje van Doremalen, Debby van Riel, Emmie de Wit del Laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, Institutos Nacionales de Salud, Hamilton, MT (V.J.M., N.D., E.W.); y el departamento de Viroscience, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Países Bajos (M.K., D.R.).
Referencias
[1] Disease outbreak news (DONs). Geneva: World Health Organization, 2020 (https://www.who.int/csr/don/en/. opens in new tab).
[2] de Wit E, van Doremalen N, Falzarano D, Munster VJ. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol 2016;14:523-534.
[3] Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. Geneva: World Health Organization, 2020 (https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-(2019-ncov)-in-suspected-human-cases).
[4] Gibbons CL, Mangen M-JJ, Plass D, et al. Measuring underreporting and under-ascertainment in infectious disease datasets: a comparison of methods. BMC Public Health 2014;14:147-147.
[5] Chowell G, Abdirizak F, Lee S, et al. Transmission characteristics of MERS and SARS in the healthcare setting: a comparative study. BMC Med 2015;13:210-210.
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